Chestionar de nevoi medicale, psihologice și sociale

Informații generale

Nume*: *

Prenume: *

Vârstă: *

Telefon:

Email: *

Gen *

Masculin

Feminin

Prefer să nu spun

Care este nivelul tău de școlarizare?

Școală primară

Gimnaziu

Liceu

Universitate

Post-universitar

Selectează situația care ți se aplică: *

Adult singur

Adult cu familie

Mamă singură

Mamă cu mai mulți copii

Minor neînsoțit

Dacă ai selectat Minor neînsoțit: ești în compania unei persoane care nu este rudă? (ex: prieten de familie, alt companion etc)

Nevoi medicale

Selectează ce ți se aplică:

Sunt vaccinat la zi

Am alergii cunoscute

Ai simptome acute?

Dacă ai ales Da selectează care sunt aceste simptome:

Dureri de cap

Alte dureri localizate

Febră

Bătăi rapide ale inimii

Probleme de respirație

Ai probleme de digestie? Dacă da, selectează din lista de mai jos:

Grețuri

Vărsături

Diaree

Dacă ai selectat Altă boală cronică, sau Altă boală neurologică cronică, te rugăm să ne dai câteva detalii aici:

Suferi de afecțiuni psihice? Dacă da, selectează din lista de mai jos:

Depresie

Anxietate

Atacuri de panică

Urmezi un plan de medicație? Dacă da, te rugăm să detaliezi ce medicamente iei:

Ai nevoie de medicamente? *

Ai nevoie de ajutor pentru îngrijire? *

Ai nevoie de ajutor pentru deplasare? *

Acord de prelucrare a datelor cu caracter personal *

Prin transmiterea acestui formular sunt de acord cu prelucrarea datelor de catre Ministerul Sănătății din România în scopul primirii de asistență.

Formularul nu a putut fi trimis.

Acest site folosește cookie-uri

Pentru a-ți oferi o experiență bună de navigare, utilizăm fișiere de tip cookie. Dacă nu ești de acord cu utilizarea cookie-urilor, poți să îți retragi consimțământul pentru utilizarea cookie-urilor prin modificarea setărilor din browser-ul tău.

Mai multe informații